Тема: Здоровье  |   Дата: 11.11.2021

Индекс меланина в оценке эффективности лечения Nd-Yag лазером 1064 нм с модуляцией добротности при невусах Ота

Предпосылки: Лазер на неодимо-иттриевом алюминиевом гранате с модуляцией добротности (Nd-Yag с модуляцией добротности) использовался при лечении невусов Ота на всех типах кожи с переменным процентом успеха. Данные с объективной оценкой параметра этого лазерного лечения отсутствуют.

Цель: оценить полезность индекса меланина для оценки реакции на лечение, а также определить эффективность и безопасность Nd-Yag-лазера с модуляцией добротности (1064 нм) при лечении невуса Ота при типах кожи IV и V по Фитцпатрику.

Материалы и методы. Обследовано 35 пациентов, получавших Nd-Yag лазер. Объективное улучшение (очищение от пигмента) определяли по индексу меланина по двум фиксированным точкам: A1, на 2 см ниже зрачка по средней зрачковой линии (при фиксированном взгляде); A2, наиболее выдающаяся часть скуловой железы. Индекс меланина в этих двух областях был зарегистрирован как M1 и M2 соответственно. Субъективное клиническое улучшение определялось врачом и общей оценкой пациента.

Результаты. Средние исходные показатели меланина M1 и M2 составили 59,54 ± 9,72 и 59,02 ± 9,16 соответственно. При последнем посещении среднее значение M1 и M2 снизилось до 53,8 ± 8,55 (P <0,001) и 54,13 ± 6,01 (P <0,001) соответственно. Общая оценка пациента и врача показала, что у 26 (74,3%) и 20 (57,14%) пациентов, соответственно, клиренс пигмента> 50%.

Заключение: индекс меланина, простой неинвазивный параметр, полезен для более объективной оценки ответа на лечение. Nd-Yag-лазер с модуляцией добротности 1064 нм обеспечивает хорошее улучшение у пациентов с невусом Ота при более темных типах кожи IV / V.

Вступление

Невус Ота - это кожный меланоцитоз, который характеризуется синеватой или серовато-коричневой пигментацией, поражающей участки, иннервируемые глазным и верхнечелюстным отделами тройничного нерва. Может возникнуть пигментация слизистых оболочек конъюнктивы, слизистой оболочки полости рта и носа, а также барабанной перепонки. Примерно в 60% случаев невус присутствует при рождении, а в остальных он развивается в течение первой декады. Это обычное явление у азиатов. Это доброкачественное состояние, но может вызвать ухудшение качества жизни из-за косметического обезображивания. Были использованы различные методы лечения, такие как дермабразия, криотерапия, хирургическое удаление и пересадка кожи. Но общий результат этих терапевтических вариантов неудовлетворителен из-за неизбежных побочных эффектов, таких как рубцевание, атрофия и пигментные изменения.

Лазер на неодим-иттриевом алюминиевом гранате с модуляцией добротности (Q-Nd-Yag) использовался для лечения невусов Ота более двух десятилетий с переменным успехом. Этот лазер излучает более длинный ближний инфракрасный луч с длиной волны 1064 нм, который способен достигать более глубоких слоев дермы и разрушать дермальные меланоциты невуса Ота путем селективного фототермолиза. Результат лечения Nd-Yag лазером с модуляцией добротности может варьироваться в зависимости от глубины и плотности меланоцитов в дерме, а также от типа кожи. В большинстве опубликованных публикаций результат лечения оценивался врачом и общей оценкой пациента. Это восприятие может варьироваться от человека к человека и может не отражать точные клинические изменения. Кроме того, это не поможет в создании стандартных параметров рекомендаций (например, оптимальной плотности потока энергии, необходимого количества сеансов, интервалов лечения) при лазерном лечении. Дерма-спектрометр - это узкополосный спектрофотометр, который измеряет количество меланина (индекс меланина) и оксигемоглобина (индекс эритемы) в коже. В приборе есть два светодиода, которые излучают зеленый свет с центром на 635 нм для оксигемоглобина и красный свет с центром на 635 нм для меланина. После обнаружения отраженного света происходит фотоэлектрическое преобразование в диодах, и значения отображаются на цифровом экране. Значения коррелируют со степенью покраснения (индекс эритемы) и пигментацией (индекс меланина). Это очень простое неинвазивное устройство, которое можно использовать для оценки реакции на лазерное лечение у пациентов с невусом Ота.

В этом последующем исследовании (в случаях, которые регулярно проходят в нашей лазерной клинике), мы оценивали эффективность лечения Nd-Yag лазером 1064 нм с Q-переключателем по меланиновому индексу в невусе Ота у пациентов с типами кожи Фитцпатрика IV и V, а также определили эффективность и безопасность лазера Nd-Yag с модуляцией добротности.

Материалы и методы

Пациенты

Были включены все пациенты с невусом Ота, пролеченные лазером Nd-YAG с Q-переключением 1064 нм в нашей больнице. Диагноз основывался на классических клинических критериях. Пациенты, лечившиеся ранее лазером или любыми другими методами, были исключены. Все клинические детали были записаны в перформансе. Письменное информированное согласие было получено от всех пациентов и родителей / опекунов более молодых пациентов.

Индекс меланина

Индекс меланина измеряли на Дерма-спектрометре при каждом посещении. Для единообразия показания снимались в двух фиксированных точках: A1, на 2 см ниже зрачка по средней линии зрачка (при фиксированном взгляде); A2, наиболее выдающаяся часть скуловой железы. Индекс меланина в этих двух областях был зарегистрирован как M1 и M2 соответственно.

Фотографическая оценка

Клинические фотографии делались при каждом посещении с помощью камеры Nikon D 3000 при постоянной камере, освещении и других настройках. Клинический ответ клиренса пигмента (оценка путем сравнения фотографии последнего визита с исходным уровнем) на лазерное лечение оценивался дерматологом, который не участвовал в исследовании, а также не имел представления о деталях лазера по шкале от 1 до 5: 1 степень - пигментное осветление <25%; 2 степень - пигментное осветление на 26-50%; 3 класс - пигментное осветление на 51-75%; 4 класс - пигментное осветление 76-95%; 5 класс -> 95% пигментного осветления. Пациенты также выставляли свои оценки по шкале от 1 до 5.

Протокол лечения

Для местной анестезии использовался крем EMLA (смесь 2,5% лидокаина HCL и 2,5% прилокаина). Пациентов лечили лазером Nd-YAG с Q-переключением 1064 нм с размером пятна 4 мм и энергией от 5 до 7 Дж / см 2. Используемая частота составляла 5 с максимум 5 проходами. Терапевтической конечной точкой были точки немедленного побеления и / или мелкого кровотечения. Лазерные сеансы продолжались с интервалом в 6-10 недель, пока не наблюдалось дальнейшего улучшения, или максимум 12 сеансов. Во время всех сеансов лечения глаза пациентов были защищены свинцовым экраном с силиконовым покрытием, предоставленным производителем. Медицинский персонал также носил соответствующие защитные очки, поставляемые компанией. После каждого сеанса лазерной терапии пациентам рассказывали о защите от солнца и регулярном использовании солнцезащитных кремов. Мазь для местного применения (смесь флутиказона и мупироцина) рекомендовалась в течение 2 дней после каждого сеанса лечения.

Побочные эффекты

При каждом посещении пациентов оценивали на предмет любых побочных эффектов, таких как гиперпигментация, пятнистая гипопигментация или любые другие.

Измерение индекса меланина, клиническая фотография, лазерное лечение и мониторинг профиля побочных эффектов были выполнены Gomathy Sethuraman (GS) у всех пациентов.

Статистический анализ

Количественные данные представлены как среднее ± стандартное отклонение. Модель обобщенного оценочного уравнения (GEE) применялась для просмотра тенденций изменения показателей меланина и эритемы в течение каждого сеанса лазера. Соответствие между клинической оценкой, общей оценкой пациента и изменением индекса меланина оценивали путем сравнения среднего снижения индекса меланина между двумя категориями клинического улучшения, а именно: уменьшение пигментации> 75% и <75% уменьшение пигментации по t-критерию Стьюдента. Время получения последней клинической фотографии (которая использовалась для оценки клинической оценки) соответствовало окончательному чтению индекса меланина.

Значение P <0,05 считалось значимым. Весь статистический анализ был реализован на Stata версии 11.0.

Полученные результаты

В общей сложности 35 пациентов (8 мужчин и 27 женщин) прошли курс лечения Nd-YAG-лазером с модуляцией добротности. Их возраст составлял от 11 до 32 лет, в среднем 21,2 + 5,1 года. У всех, кроме одного, был односторонний невус Ота. У 16 пациентов невус был ограничен распределением V2, а у 18 он присутствовал в областях V1 и V2 тройничного нерва. Только у одного пациента было изолированное поражение области V1. Все пациенты были индийцами с типом кожи IV или V. Энергия лазера находилась в диапазоне от 5 до 7 Дж / см 2 со средней плотностью энергии 5,84 ± 0,58. Среднее количество сеансов лазерного лечения составляло 8,62 ± 2,00 (от 6 до 12), а средний интервал между двумя последовательными сеансами лазерной терапии составлял 7,46 ± 0,92 недели (от 6 до 10 недель).

Индекс меланина

Средние индексы меланина M1 и M2 на исходном уровне составляли 59,54 ± 9,72 и 59,02 ± 9,16 соответственно. При последнем посещении уровни значительно снизились до 53,8 ± 8,55 (P <0,001) и 54,07 ± 3,10 (P <0,001), соответственно. Анализ GEE показал, что среднее уменьшение M1 и M2 за сеанс лазера составило -0,76 (95% ДИ: от -0,97 до -0,56, P <0,001) и -0,89 (95% ДИ: от -1,06 до -0,74, P <0,001. ), соответственно. Однако значительное снижение M1 и M2 по сравнению с исходным уровнем было очевидно на 6-м и 5-м визитах (т.е. после пятого и четвертого сеанса) соответственно. Реакция на лечение сравнивалась между пятнистым (n = 21) и сливным типом (n = 14) невуса, и это показало, что первый ответил раньше, чем более поздний тип. Среднее уменьшение M1 и M2 при посещении для пятнистого типа составило -0,85 (95% ДИ: от -1,16 до -0,54, P <0,001) и -0,80 (95% ДИ: от -1,02 до -0,58, P <0,001), соответственно, а для конфлюэнтного типа оно составило -0,72 (95% ДИ: от -0,99 до -0,45, P <0,001) и -0,97 (95% ДИ: от -1,23 до -0,72, P <0,001) соответственно. Однако самое раннее значительное снижение M1 было очевидным после четвертой обработки, в то время как в M2 оно было очевидным после шестого.

При типе кожи IV Фитцпатрика средний клиренс пигментов M1 и M2 за одно посещение лазера составлял -0,80 (95% ДИ: от -1,04 до -0,57, P <0,001) и -0,87 (95% ДИ: от -1,06 до -0,69, P <0,001), соответственно, тогда как для кожи V типа снижение составило -0,52 (95% ДИ: от -0,56 до -0,49, P <0,001) и -1,13 (95% ДИ: от -1,47 до -0,79, P <0,001), соответственно. Для кожи IV типа значительное снижение индекса меланина было очевидно после пятого сеанса, тогда как для кожи V типа оно было заметно после четвертого.

Общая оценка пациентов показала, что в целом 26 (74,3%) имели> 50% клиренса пигмента от исходного уровня. У семи пациентов (20%) было улучшение на 25-50%, у 15 пациентов (42,8%) было улучшение на 50-75%, у 10 пациентов (28,6%) было улучшение на 75-95% и только у 1 (2,9%) пациента было> 95 % улучшение.

Оценка, проведенная дерматологом, не знающим о сеансах и параметрах лазера, показала, что 20 пациентов (57,1%) имели улучшение> 50%. Шесть пациентов (17,1%) имели улучшение <25%, 9 пациентов (25,7%) имели улучшение на 25-50%, 8 пациентов (22,9%) имели улучшение на 50-75%, 11 пациентов (31,4%) имели 75-95% улучшение, и только у 1 (2,9%) пациента улучшение> 95%.

Корреляция между индексом меланина и глобальными оценочными баллами

Обнаружилась значимая корреляция между оценкой врача и средним снижением показателей меланина, M1 и M2. При оценке врача> 75% клиренса пигмента снижение индекса меланина было значительно выше по сравнению с клиренсом пигмента <75% (M1: 8,9 против 3,2 P = 0,03; M2: 11,4 против 3,4 P <0,001). Однако снижение индекса меланина не было значительным при сравнении с общей оценкой пациента (M1: 7,2 против 4,3 P = 0,36; M2: 7,8 против 5,4 P = 0,24).

Побочные эффекты

У десяти пациентов развились побочные эффекты со средней плотностью потока энергии 6,75 Дж / см 2 и средним посещением 7,8. У восьми пациентов развилась пятнистая гипопигментация, а у двух пациентов - гиперпигментация. Во всех этих случаях пигментные изменения значительно улучшились с течением времени. Самый длительный период наблюдения - 24 месяца.

Обсуждение результатов

Невус Ота - это косметически обезображивающий кожный меланоцитоз. Лазер Nd-Yag с модуляцией добротности использовался при лечении невуса Ота с переменным успехом. Большинство исследований проводилось на типах кожи по Фитцпатрику II и III, а рекомендуемая плотность энергии лазерного излучения составляет от 4,5 до 12 Дж / см 2. Для достижения значительного косметического результата требуется около 10 сеансов лазерного лечения. Есть несколько исследований индийского типа кожи, которые показали косметическое улучшение на 50-60% при плотности энергии от 2,5 до 8 Дж / см 2. Количество сеансов варьировалось от 5 до 15. Также имеется несколько сообщений о типах кожи Фитцпатрика V и VI, которые показали значительную очистку пигмента.

В большей части опубликованной литературы результат лечения в первую очередь оценивался путем оценки серийных фотографий, которые не имеют единообразия и имеют много субъективных вариаций. Это может не отражать фактическое лечение. Следовательно, существует потребность в хорошем объективном параметре для оценки уменьшения пигментации после лазерной обработки невуса Ота. Для количественной оценки реакции очищения или исчезновения пигмента оценка фракции меланина в дерме, то есть индекс меланина, является идеальным параметром, который можно измерить с помощью дерма-спектрометра. В недавнем ретроспективном исследовании из Тайваня авторы сравнили эффективность рубинового лазера с модуляцией добротности и лазера Nd Yag с модуляцией добротности на 94 пациентах с невусом Ота. Средний индекс меланина в обеих группах показал отличные результаты. Настоящее исследование IV / V типов кожи с более темной кожей предполагает, что индекс меланина является полезным объективным параметром. Он показал значительную тенденцию к сокращению как инфраорбитальной (M1), так и скуловой (M2) области. Также это хорошо коррелирует с оценкой врача. Значительное улучшение было замечено как минимум после четырех сеансов.

Преходящие побочные эффекты, такие как отек, образование корок, эритема и жжение или боль, продолжающиеся в течение нескольких дней после лазерного сеанса, наблюдались у большинства пациентов, как сообщалось ранее. Другими побочными эффектами являются пятнистая гипопигментация (наблюдается у 22,8%, 8/35) и гиперпигментация (наблюдается у 5,7%, 2 / 35), которые более или менее похожи на ранее опубликованные исследования для более темных типов кожи.

В заключение следует отметить, что Nd Yag-лазер с модуляцией добротности 1064 нм обеспечивает хорошее улучшение состояния невуса Ота среди кожи Фитцпатрика с типом IV и V. Индекс меланина является хорошим объективным инструментом для оценки реакции на лечение лазером невуса Ота. Чтобы увидеть значительное уменьшение пигментации, необходимо как минимум четыре сеанса лазерной обработки. Основываясь на нашем опыте, мы предлагаем следующие параметры лазера для индийского типа кожи: плотность энергии 5-7 Дж / см 2; размер пятна 4 мм; интервал лечения 6-8 недель; частота 5 с (максимум) 5 проходов или немедленное отбеливание. Идеальный начальный уровень энергии составляет 5 Дж / см 2, но после шести процедур повышение уровня плотности энергии следует проводить осторожно, внимательно наблюдая за любыми побочными эффектами. Побочные эффекты пигментных изменений обратимы, и со временем они улучшаются.